当期目录

2024年 第62卷 第9期 刊出日期：2024-09-10

  

主动脉疾病基础与临床研究进展专刊—专家述评

主动脉疾病治疗现状及思考

陈忠,王盛

2024, 62(9):  1-6.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0774

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主动脉瘤和主动脉夹层是血管外科常见疾病。随着腔内技术的发展,主动脉疾病的治疗进入了一个崭新的阶段。由于主动脉不同部位的解剖条件和血流动力学特点不同,治疗中存在的难点、解决方案亦不同。本文对主动脉瘤和主动脉夹层在不同解剖部位的难点和解决方案进行了综述。关于升主动脉的动脉瘤或夹层的腔内治疗,其难点在于在收缩期和舒张期中主动脉管径变化大、锚定困难、锚定区短以及缺少适宜的支架。主动脉弓部疾病的腔内治疗中,目前由一些专科医师参与研发的分支支架或开窗技术在临床腔内治疗中总体取得较满意结果,但还存在技术难度高及与支架的分支数量呈正相关的神经系统并发症发生率的限制。另外,关于支架原位或预开窗技术是否对主动脉疾病腔内治疗的远期效果存在影响还需继续观察。对于累及胸腹主动脉的病变,其难点在于大量内脏分支血管的存在及支架术后并发内漏的问题,相关分支支架已经进入多中心临床实验阶段,其远期结果还需观察;对于解剖条件不满足的患者,如果全身状况允许,开放手术仍然是可靠的治疗方法。因此,未来关于主动脉瘤及主动脉夹层疾病的腔内治疗,一方面,在支架材料上还需要研发柔顺性更好的合适的支架材料;另一方面,要严格把握手术适应证,谨慎选择腔内治疗。

主动脉疾病基础与临床研究进展专刊—研究进展

Stanford B型主动脉夹层的诊疗进展

林长泼,符伟国

2024, 62(9):  7-12.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0448

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近年来随着对疾病理解的加深,Stanford B型主动脉夹层的诊疗取得了长足的进步。一方面,对夹层的分类更加精细化,从而能够更好地指导临床诊疗;另一方面,新型影像学检查和生物标志物的发现,有助于进一步提升夹层诊断的准确率。治疗方面,伴随着腔内技术的快速发展,Stanford B型主动脉夹层的治疗趋于微创化,且治疗效果也拾级而上。而累及弓上或内脏区夹层病变的微创治疗是当下的诊疗热点,涌现出了许多新方法和新器具,有望进一步改善临床诊疗的效果。

腹主动脉瘤腔内治疗现状

卫任,郭伟

2024, 62(9):  13-18.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0305

摘要 ( 50 )   PDF (845KB) ( 6 )   收藏

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腔内修复已成为腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)治疗的首选策略。近些年腔内技术迅猛发展,面对不同类型的AAA,涌现出以“开窗”“烟囱”、分支技术为代表的创新技术,而且基于这些技术也设计出了诸多成品化的新型支架。本文从技术、循证、指南三个角度对现阶段不同解剖类型的腹主动脉瘤腔内修复现状进行述评,并对备受关注的并发症问题进行阐述。

创伤性B型主动脉夹层的诊疗进展

王伦常,覃淇,舒畅

2024, 62(9):  19-25.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0295

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本文聚焦于创伤性B型主动脉夹层(traumatic type B aortic dissection, TTBAD)的临床研究进展,总结其发病机制、临床特点与诊断、严重程度划分、治疗方法与预后随访。TTBAD常见于创伤多发伤患者,早期准确诊断至关重要,损伤严重程度是决定TTBAD患者治疗策略与预后的关键,治疗上强调多学科协作,药物治疗和胸主动脉腔内修复术成为主要的治疗选择。但在不同严重程度TTBAD患者的治疗策略与手术时机选择上仍存在一定争议。

腹主动脉瘤的开放手术

史潇兮,辛世杰

2024, 62(9):  26-29.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0341

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腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是血管外科的常见疾病,传统开放手术(open aortic repair, OAR)或腔内修复(endovascular aortic repair, EVAR)是仅有的有效治疗手段。OAR在20世纪50至90年代达到鼎盛,因其本身的创伤性、技术的复杂性、EVAR技术的迅猛发展等原因,应用已逐渐减少,但在基础研究、年轻患者及感染性AAA等情况中,OAR的作用仍然不可替代。本文回顾OAR的历史和现状,分析其优势和劣势,并讨论术中关键技术要点及并发症的处理,总结在EVAR时代OAR所扮演的角色和地位。

免疫性疾病相关主动脉病变诊疗进展

高健峰,李方达,吴亮霖,曾嵘,郑月宏

2024, 62(9):  30-35.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0375

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免疫性疾病相关主动脉病变一直是血管外科中充满挑战的病变,其主要表现为主动脉阻塞性或扩张性改变,从而引发脏器、肢体缺血或瘤体破裂致死风险。既往对于引发该类主动脉病变的免疫原发病诊断缺乏特异性,可能导致疾病综合管理方面的不足。本文从诊断和治疗两个方面分别诠释了常见免疫性疾病相关主动脉病变(大动脉炎、巨细胞动脉炎、白塞病)临床管理现状,并给出当前治疗不同类型主动脉病变的推荐方案,以期为临床工作和该领域未来发展提供参考。

钝性胸主动脉损伤的诊治进展

杨建平,管圣,方青波,慈红波,戈小虎

2024, 62(9):  36-41.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0319

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钝性胸主动脉损伤(blunt thoracic aortic injury, BTAI)是创伤患者发病和死亡的主要原因,有80%~90%的患者在事故现场立即死亡。尽管近年来急性BTAI的检测和治疗取得了快速进展,但其致死率仍然很高,24 h院内死亡率达到15%~40%。主动脉损伤的机制与物理撞击和血流动力学的急剧改变有关,所以对于最初损伤中幸存下来的患者,及时维持血流动力学稳定可能避免损伤加重。对于能够到达医院治疗的患者,快速检测和及时合理干预至关重要。CT血管成像可以快速、准确评估主动脉损伤程度,指导制定合理的治疗措施。根据最新指南,Ⅰ级、Ⅲ级、Ⅳ级患者治疗时机及方式已明确,仅BTAI合并高危影像特征Ⅱ级患者修复时机的选择仍存在一定的争议。主动脉腔内修复术临床成功率高而并发症发生率低,已成为BTAI手术治疗的首选方式,但仍存在一些不可避免的焦点问题。本文主要对BTAI的损伤机制、临床表现和影像学诊断、治疗的最新进展进行综述。

感染性主动脉瘤诊疗进展

霍正坤,孔祥骞,吴学君

2024, 62(9):  42-48.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0323

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感染性主动脉瘤(infective native aortic aneurysm, INAA)是一种罕见且致命的感染性疾病,由病原微生物(主要为细菌)破坏主动脉管壁而引起。感染性主动脉瘤进展较快、病情复杂、破裂率高、预后较差,其诊断与治疗一直是血管外科领域的热点与难点。本文根据感染性主动脉瘤领域发表的相关文献,综述其病因学、病理生理学、临床表现、诊断、治疗和并发症,以期为今后感染性主动脉瘤的相关研究和诊疗提供指导。

胸腹主动脉瘤开放修复脊髓保护策略的研究进展

周永康,孙境,张帅,钱向阳

2024, 62(9):  49-54.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0308

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胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA)是一种极其凶险的疾病,开放手术是其治疗的金标准。几十年来,尽管外科技术和辅助手段已取得长足进步,但由于TAAA开放修复手术时间长、创伤大,围术期并发症发生率一直居高不下。脊髓损伤是其中最严重的并发症之一,通常会导致截瘫、下肢轻瘫等难以接受的结局,因此TAAA开放修复围术期脊髓保护策略一直是学者们研究的重点。本文就TAAA开放修复中脊髓保护策略的研究进展进行综述。

腹主动脉瘤腔内修复术后Ⅱ型内漏的预防及治疗进展

范立彬,张鸿坤

2024, 62(9):  55-60.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0271

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腹主动脉瘤是严重的血管外科疾病,可危及生命,其发病率逐年上升。腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair, EVAR)是目前肾下型腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)最广泛使用的治疗方法。Ⅱ型内漏是EVAR术后最常见的并发症,也是术后二次干预的主要原因,然而目前对Ⅱ型内漏的自然转归及治疗尚存在争议。本文拟通过对Ⅱ型内漏预防及治疗的研究进展进行文献回顾,为临床决策提供参考。

机器人辅助主动脉腔内修复术的进展

梁博文,陆清声

2024, 62(9):  61-65.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0321

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血管介入手术机器人在主动脉腔内修复术等领域具有显著优势,能提高操作精准性和操作效率。随着人工智能技术的发展,机器人辅助主动脉腔内修复术正朝着全流程自动化、高效率、高安全性方向发展。未来,通过构建手术评估、手术规划和手术导航三位一体的手术辅助模式架构,有望实现血管疾病治疗的精准化、智能化和微创化。

深度学习在主动脉影像自动分割中的研究进展

唐玉宁,潘天岳,董智慧,符伟国

2024, 62(9):  66-73.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0317

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在医学图像处理领域,准确的图像分割对于主动脉疾病的诊断和治疗规划至关重要。深度学习技术,尤其是卷积神经网络近年来在医学图像分割任务中取得了显著的进展。本文基于深度学习模型应用于主动脉病变图像自动化分割的研究进行综述,总结了目前这些技术对于提高分割精度和效率方面的贡献,探讨了现有方法所面临的挑战和未来研究更多的可能性以及方向。

铁死亡在腹主动脉瘤中的研究进展

牛帅,吴学君

2024, 62(9):  74-79.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0496

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腹主动脉瘤在高龄人群中发病率高、破裂风险大,是血管外科常见的危重急症,然而目前还缺少腹主动脉瘤有效的治疗药物或靶点。铁死亡是近几年新发现的一种可调控的细胞死亡方式,特点是依赖于铁离子和脂质过氧化物堆积。铁死亡广泛参与了心血管、肿瘤、神经系统等多种疾病的发生发展,本文回顾近5年铁死亡与腹主动脉瘤的相关研究进展,总结铁死亡的主要机制及其在腹主动脉瘤中的作用,发现铁死亡可能通过影响血管平滑肌细胞的衰老、死亡和表型转换等来参与腹主动脉瘤的进展,提出铁死亡有望成为腹主动脉瘤防治的新靶点。

主动脉疾病基础与临床研究进展专刊—临床研究

常温自身动脉转流内脏优先策略在胸腹主动脉置换手术中的脊髓保护作用

孙境,张帅,齐红霞,李远,周永康,胡可鉴,钱向阳

2024, 62(9):  80-85.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0313

摘要 ( 39 )   PDF (4355KB) ( 7 )   收藏

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目的 总结常温自身动脉转流内脏优先的胸腹主动脉置换手术策略及其脊髓保护作用,为该策略在胸腹主动脉置换手术中的应用积累临床经验。 方法 回顾性分析中国医学科学院阜外医院于2019年6月至2022年6月期间接受常温自身动脉转流内脏优先策略的胸腹主动脉置换手术的患者资料。收集相关临床资料(基线资料、围术期指标、随访结局指标),分析整体治疗效果,以及常温自身动脉转流内脏优先策略的安全性和疗效。 结果 共27例胸腹主动脉瘤患者采用常温自身动脉转流内脏优先的方法进行TAAA修复手术治疗。其中Crawford分型Ⅰ型2例(7.4%),Ⅱ型14例(51.9%),Ⅲ型9例(33.3%),Ⅳ型2例(7.4%)。平均手术时间(562.5±99.5)min,术后平均机械通气时间(30.8±25.3)h,术后ICU中位时间112.00(69.00, 162.00)min,术后住院时间(19.8±8.4)d。手术后30 d内死亡1例(3.7%),其他患者均存活。急性肾衰竭3例(11.1%),因出血导致二次开胸手术1例(3.7%)。除死亡患者外,对26例患者进行6~56个月随访,平均随访时间(34.0±11.5)个月。在随访期间未出现截瘫、死亡或其他手术并发症。 结论 常温自身动脉转流内脏优先策略可以安全、有效地治疗胸腹主动脉瘤,可以降低脊髓损伤并发症。

激光原位开窗全腔内修复累及弓部主动脉夹层的临床结果及支架选择标准的单中心经验

杜国栋, 仇鹏, 刘俊超, 杨心蕊, 吴小雨, 崔超毅, 秦金保, 赵振, 叶开创, 刘光, 刘晓兵, 殷敏毅, 王瑞华, 陆信武

2024, 62(9):  86-92.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.320

摘要 ( 55 )   PDF (2423KB) ( 12 )   收藏

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目的 报道单中心激光辅助原位开窗技术全腔内修复累及弓部主动脉夹层的临床结果以及支架选择标准的临床经验。 方法 回顾性分析2016年1月至2023年4月在我院330例接受激光原位开窗腔内修复技术治疗的累及弓部主动脉夹层患者的临床资料,包括患者一般情况、手术操作、技术成功率、手术并发症等内容,总结临床治疗结果,分析主动脉支架及弓部分支动脉重建支架选择标准。 结果 所有患者均接受了激光原位开窗辅助腔内修复术,手术时间(176±51)min,开窗技术成功率98.1%。院内死亡10例(3.03%),症状性中风8例(2.68%),内漏41例(12.4%),近端支架源性新发破口2例(0.61%),无远端支架源性新发破口。随访CT血管造影(24±7.9)个月,结果显示分支血管通畅率为96.58%。 结论 激光原位开窗全腔内修复累及弓部主动脉夹层成功率高,并发症发生率低,是安全且有效的方法。

外科辅助短距离逆行针刺技术在主动脉弓原位开窗中的早期应用效果

张志炜,孟庆友,丁庆伟,张晓宇

2024, 62(9):  93-100.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0335

摘要 ( 41 )   PDF (10473KB) ( 4 )   收藏

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目的 分析观察在主动脉弓部疾病患者中,外科辅助下短距离逆行针刺(short-distance retrograde needle puncture, SDRNP)原位开窗技术在胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)中应用的早期结果。 方法 回顾性分析2021年3月至2023年3月57例累及主动脉弓部病变患者,接受TEVAR术,同时在外科辅助下行SDRNP原位开窗术和弓上分支重建。其中,主动脉夹层32例、主动脉瘤15例、穿透性溃疡10例。纳入标准为主动脉夹层/瘤、穿透性溃疡等弓部疾病,TEVAR术近端锚定区不足,覆膜支架覆盖弓上分支,至少需单开窗;排除标准为弓部病变累及升主动脉,距离冠状动脉开口小于20 mm,或近端锚定区直径大于45 mm,或左椎动脉优势型,且起源自主动脉弓。 结果 外科辅助SDRNP技术成功率为98.2%(56/57)。57例患者中单纯左锁骨下动脉(left subclavian artery, LSA)开窗27例,LSA+左颈总动脉(left common carotid artery, LCCA)开窗18例,LCCA+头臂动脉干(brachiocephalic trunk, BCT)开窗1例,LSA+LCCA+BCT开窗11例。SDRNP共98次,其中,LSA 56次、LCCA 30次、BCT 12次。1例A型夹层患者计划行三开窗,LCCA+BCT两开窗后,因LSA扭曲严重,SDRNP失败,在LSA开口处栓塞,行左颈动脉-左腋动脉搭桥术。总体平均手术时间(159.1±69.6)min,LSA开窗病例手术时间(112.4±42.7)min,LSA+LCCA开窗病例手术时间(165.9±45.7)min,LSA+LCCA+BCT开窗病例手术时间(226.5±79.9)min。术后发生截瘫1例、脑梗2例、急性心肌梗死1例、肢体麻木1例。其中,1例因大面积脑梗最终死亡。51例获得术后随访,中位随访时间19个月(13~34个月)。术后复查CTA显示,患者发生内漏5例,其中Ⅰ型内漏1例、Ⅱ型内漏1例、Ⅲ型内漏3例。再干预Ⅲ型内漏2例,行弹簧圈栓塞治疗好转。无院外脑血管事件、死亡等发生。 结论 外科辅助SDRNP主动脉弓原位开窗在技术上是可行的,具有操作迅速高效、开窗成功率高等优势,在选定的患者队列中产生可接受的短期结果。但为更广泛推广该技术的应用,其长期效果仍需进一步观察。

腹主动脉瘤腔内修复术后发生髂支闭塞的危险因素及处理对策

王浙宇,许懿,赵昌波,杨硕菲,倪其泓,陈佳佺,王韦仑,李一男,郭相江,叶猛,张岚,薛冠华

2024, 62(9):  101-107.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0315

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目的 分析腹主动脉瘤主动脉腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)后发生髂支闭塞的危险因素及处理对策。 方法 收集上海交通大学医学院附属仁济医院2021年1月至2023年5月期间收治的191例接受EVAR的腹主动脉瘤患者的临床资料。采用病例对照匹配设计,根据性别、年龄和所使用的支架的商业类型按照1∶2比例将发生髂支闭塞与未发生髂支闭塞的病例进行匹配,作为病例组(n=26)和对照组(n=52)。采用单因素和条件Logistic回归,分析病例组与对照组相比发生髂支闭塞的危险因素。对髂支闭塞进行吸栓溶栓、球囊扩张或支架植入处理。 结果 EVAR术后13.61%(26/191)患者发生髂支闭塞并进行相应处理,其中1例患者在1个月后对侧再次出现髂支闭塞,2例患者吸栓后予以继续溶栓1 d后进行球囊扩张,所有患者术后髂动脉恢复血流。条件Logistic回归分析显示腹主动脉分叉直径<20 mm(OR=4.544,95%CI: 1.397~14.779)、术前髂总动脉严重扭曲(OR=5.971,95%CI: 1.528~23.336)及髂总动脉钙化>50%(OR=4.165,95%CI: 1.189~14.587)与髂支闭塞相关。 结论 腹主动脉直径<20 mm、术前髂总动脉严重扭曲和髂总动脉钙化>50%可能是EVAR术后髂支闭塞的独立危险因素。髂支闭塞经吸栓、球囊扩张或支架植入后可以得到明显改善。

Stanford B型主动脉壁间血肿单中心治疗经验

赵文鹏,吕凡振,胡义良,陈晒,方华强,王世知,周为民

2024, 62(9):  108-114.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0322

摘要 ( 44 )   PDF (4958KB) ( 7 )   收藏

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目的 评估Stanford B型主动脉壁间血肿(intramural hematoma, IMH)的治疗方法与疗效。 方法 选取南昌大学第二附属医院2017年8月至2023年5月期间收治的Stanford B型IMH患者368例,分析其临床资料及治疗效果。 结果 根据随访过程中血肿转归情况分为吸收组(n=134)和进展组(n=234),单因素分析结果显示,吸收组与进展组在年龄［(60.59±11.14)岁vs.(61.86±12.05)岁］、血小板计数［206.00(88.07)×10⁹/L vs. 187.00(86.00)×10⁹/L］、门冬氨酸氨基转移酶［18.60(19.37)U/L vs. 19.50(7.80)U/L］、降主动脉最大直径［35(6)mm vs. 34(5)mm］以及血肿远端累及6~11区［157(66.81%)vs. 66(49.25%)］方面差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,降主动脉最大直径是Stanford B型IMH进展的独立危险因素(OR=0.943,95%CI: 0.899~0.990,P=0.017)。出院患者平均随访时间(35.1±17.9)个月,失访率6.8%。药物治疗患者出院后5年生存率为77.4%,腔内治疗患者出院后5年生存率为87.6%。 结论 单中心经验表明Stanford B型IMH选择腔内治疗安全、有效,对于降主动脉扩张者,应警惕壁间血肿的进展,必要时手术干预。

原发性主动脉血栓形成诊治单中心经验

王潇晗,吴学君,董典宁,王茂华,韩宗霖,高培显,孔祥骞

2024, 62(9):  115-124.  doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2024.0603

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目的 探究原发性主动脉血栓形成(primary aortic thrombosis, PAT)的诊治方法及预后。 方法 回顾性收集2017年1月至2023年12月于山东第一医科大学附属省立医院血管外科接受治疗的21例PAT患者的临床数据,包括性别、年龄、合并症、术前临床及辅助检查资料等,总结其临床特点、治疗方案及随访预后等信息。 结果 纳入21例PAT患者首发症状均为肢体或内脏缺血,其中包括Ⅱ型7例,Ⅲ型2例,Ⅳ型9例,Ⅱ+Ⅲ型1例,Ⅱ+Ⅳ型1例,Ⅲ+Ⅳ型1例。所有患者入院后均进行规范抗凝治疗,其中15例患者接受手术取栓或胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair, TEVAR),术后接受长期抗凝、抗血小板治疗;6例患者全程抗凝、抗血小板治疗,未行手术。中位随访时间18个月,随访期间1例患者出现下肢缺血症状,2例患者死亡,其他患者未诉不适,未再发内脏或下肢缺血。 结论 对于无法确定栓子来源的急性肢体或内脏缺血,应当考虑PAT;发现PAT,若无抗凝禁忌,应全程抗凝治疗,普通肝素持续泵入效果可能优于低分子肝素;TEVAR对于预防再发栓塞有意义,术后应严格定期复查,动态观察PAT的病变,避免再次栓塞事件的发生。