山东大学学报 (医学版)

大数据背景下整合健康保险&健康维护的理论方法体系

薛付忠

2019, 57(8): 1-19. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2019.471

摘要 ( 546 )

PDF (21624KB) ( 56 )

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在理论和实践上,健康保险与健康维护应为统一体,但目前结合不紧密。为此,提出了“整合健康保险&健康维护”新范式,并创建了其大数据共享平台。进而,遵循“大数据驱动、跨系统(健康保险、健康维护)整合、全程式(生命历程、疾病进程)干预、多学科交叉”思路,创建了“整合健康保险&健康维护”的理论方法体系。该体系包括大数据驱动的健康管理学理论方法、健康保险精算理论方法、I-M-P-G新三角四方范式及其管理决策和政策体系。在大数据驱动下,它将健康管理和管理式医疗应用到健康维护中,在减少健康保险机构I方赔付、增加预防/医疗服务提供M方收入及效率、维护享受保障人群P方健康、确保政府G方目标之间形成良性互动,达到四方共赢;旨在充分发挥轴心G方宏观调控作用推进社保-商保共赢发展,引导资金投向健康管理和管理式医疗,实现关口前移,达到节约经费和维护健康双赢目标,为“健康中国”战略的“大卫生”管理体制和“互联网+健康保险+健康维护”新业态提供理论方法支持。

健康保险精算理论与方法体系

谢远涛,李政宵

2019, 57(8): 20-38. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1016

摘要 ( 768 )

PDF (2196KB) ( 232 )

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健康保险精算中,需要结合保险公司的赔付数据、医疗机构的临床数据和患者个人数据进行建模分析,从精算的思路看主要分为费率厘定和准备金评估,保费收取后,传统保险只是被动管理风险,从主动风险管理角度来看,还需要考虑后续的基金分配问题。费率厘定主要包含基于损失分布的费率厘定,传统的分类费率厘定、经验费率厘定、整合费率厘定,以及基于发病率的定价模型和基于依赖视角的调整模型;准备金评估主要包含基于流量三角形的确定型准备金评估和随机准备金评估,以及用于分析0赔案的操作时间的评估模型;基金管理本质上属于一个优化模型,是一个非常广阔的模型框架。讨论了简单的基金分配问题,并综合介绍了发病率、马氏链、发病率期权、偿付能力、风险监管等相关的研究框架和研究方法。

中国互联网医疗的发展历程、商业模式及宏观影响因素

于保荣,杨瑾,宫习飞,杨茹显

2019, 57(8): 39-52. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1184

摘要 ( 1622 )

PDF (1507KB) ( 260 )

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利用相关研究文献、新闻报道、政府文件以及企业和平台的数据信息,对我国互联网医疗的发展历史、市场规模、商业模式等进行整理、归纳和比较,同时介绍了美国的互联网医疗模式,指出了影响中国互联网医疗发展的宏观环境因素。中国的互联网医疗始于上世纪80年代的远程医疗,时代和技术进步及政府政策的推动是过去几年互联网医疗快速发展的原因。2014年被称为中国互联网医疗爆发元年,资本的涌入更加提升了过去几年互联网医疗市场的热度。我国的互联网医疗先后产生了非互动医疗健康信息服务、在线问诊、医药电商、健康监测管理、医疗服务流程优化等不同模式;互联网医疗企业与健康保险行业的结姻是最近的动态。美国互联网医疗市场的发展大致经历了4个阶段,从收费方式看,可以分为向药企收费、向医生收费、向保险公司收费、向参保企业收费4种模式。我国互联网医疗的不同模式各有自己的运营形式、适用人群、优缺点及发展方向,各有侧重和适用场景。我国互联网医疗的发展受到筹资机制、社会医疗保险和商业保险环境下的市场空间、医疗服务提供体制以及医疗健康服务需求特性等因素影响。

健康中国背景下健康管理在社会医疗保险中的应用

巢健茜,蔡瑞雪

2019, 57(8): 53-60. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1050

摘要 ( 682 )

PDF (1359KB) ( 157 )

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党的十八届五中全会以来,“健康中国”上升为国家战略,对社会医疗保险的保障作用提出了新要求。同时,随着社会老龄化程度加剧,慢性病高发,医疗费用负担过重等问题越发突出,单纯以疾病治疗为目的、以费用报销为手段的社会医疗保险无法从根本上解决以上问题。因此,探讨了在社会医疗保险中引进健康管理以及社会保险和商业保险的合作模式,介绍了健康管理的预防作用,即通过控制参保人的疾病风险,提高基层卫生服务资源利用率,旨在促进社会医疗保险可持续发展。

卫生技术评估在健康保险和健康管理中的应用

方亚

2019, 57(8): 61-68. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1078

摘要 ( 517 )

PDF (1270KB) ( 44 )

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卫生技术评估作为重要的卫生决策工具,能够为决策者的循证决策提供参考依据。梳理了国内外卫生技术评估的程序及内容,回顾了卫生技术评估在国内外健康保险和健康管理领域的应用现状和进展,提出了新时期背景下卫生技术评估应明晰关键角色定位、回归评估目标价值、重视患者参与、保证独立客观、合理使用大数据等发展新要求,同时针对我国卫生技术评估存在的问题,结合国际经验提出了规范设计评估流程、促进决策转化、加强多方交流、提升循证决策意识、保障评估公正透明等相关建议,为促进卫生技术评估在健康保险和健康管理中的应用提供科学依据。

健康管理服务模式的发展趋势

张静波,李强,刘峰,韩玉梅,杨建国

2019, 57(8): 69-76. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1355

摘要 ( 1770 )

PDF (1398KB) ( 242 )

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健康管理经历了多年的发展,在国外已经成为医疗服务体系中不可或缺的一部分。我国的健康管理正处于创新发展阶段,近年来,无论在理论研究还是实践探索等方面都有了很大进步,但也存在一些问题。健康管理服务主要包括健康教育、健康体检、健康评估和健康干预。健康教育主要是被动的宣传教育,缺乏系统性健康教育;健康体检提供的服务产品单一,缺乏学术支撑;健康评估模型的研究处于起步阶段,多数为单病种风险预测模型;运动、营养和心理干预是健康干预的主要手段,但除了运动外,营养和心理干预与健康管理的融合目前不是很普遍。健康管理服务的收费标准依然不明确,一些保险机构设置的健康险尚未真正服务百姓,制约了健康管理服务的推广应用。随着信息化技术和健康保险行业的快速发展,健康医疗信息化和健康医疗大数据将出现有序整合,健康管理服务将以健康医疗大数据为基础,由商业健康保险推动和促进。未来,个体碎片化的健康医疗数据将被整合为人体全生命周期健康数据库,商业健康保险驱动的预防式健康管理将成为主要的健康管理服务模式。通过分析健康管理发生发展及现状,旨在探索健康管理服务模式的发展趋势。

商业保险统一支付平台在三级甲等医院场景中的应用设计与实践

韩晔,朱兴国,王超,匡俊

2019, 57(8): 77-81. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1121

摘要 ( 534 )

PDF (2366KB) ( 6 )

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目前,商业保险有着巨大的发展空间,相关政策大力支持商业保险公司与医疗机构合作。随着“互联网+”技术的快速发展,大力推广在线医疗卫生新模式,发展基于互联网的医疗卫生服务,将健康保险与健康管理相结合将会成为趋势。山东省立第三医院在省内搭建首家商业保险统一支付平台,实现多家保险公司快速医疗赔付,具有标杆意义,是推动医疗改革的有效探索,扩大了医院在行业及相关管理部门的影响力。

基于蒙特卡洛模拟的我国老年人长期照护需求测算

朱大伟,于保荣

2019, 57(8): 82-88. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1148

摘要 ( 575 )

PDF (1311KB) ( 292 )

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目的对我国长期照护服务的需求进行测算,以期为建立长期照护保险制度提供参考。方法通过多个渠道收集数据,利用宏观仿真需求模型和蒙特卡洛模拟,对我国失能老人数量、护理需求和总费用进行模拟预测。结果 2020至2050年,我国失能老人数量从2 711.3(2 644.5~2 778.1)万人增长到6 551.4(6 118.5~6 984.4)万人,总失能率由2020年的10.8%增长到2050年的13.7%,基本上呈线性增长的趋势;我国老年护理费用总额从2020年的5 703(5 089~6 318)亿元增长到2050的54 668(47 894~61 442)亿元,呈现加速增长的趋势;轻度失能老人的总护理费用最高(2050年为30 400亿元),其次是重度失能老人(2050年为16 820亿元),中度失能老人总护理费用(2050年为7 449亿元)最低。结论我国失能老人长期照护需求增长迅速,长期照护保险需要将居家、社区和机构护理整合为有机整体,建立多元化、多渠道的筹资途径。

厦门市糖尿病“三师共管”模式的卫生经济学评价

曾雁冰,王秋鹏,方亚

2019, 57(8): 89-94. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1079

摘要 ( 670 )

PDF (966KB) ( 158 )

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目的对厦门市糖尿病“三师共管”模式进行卫生经济学评价,了解该模式的效果。方法 2016年7月至8月从厦门市随机抽取5个社区的糖尿病患者,以“三师共管”满1年的糖尿病患者为干预组、同期常规慢病管理患者为对照组,采用自行设计的问卷开展调查;测算项目成本和疾病经济负担,并以糖化血红蛋白(HbA1c)控制率、餐后2 h血糖控制率、双向转诊下转率、社区首诊率、糖尿病知识达标率、自我管理达标率等为效果指标进行增量成本效果分析,以因干预而减轻的疾病经济负担为净效益进行增量成本效益分析。结果共调查800例糖尿病患者,获得有效问卷798份,有效回收率为99.75%,其中,干预组413例,对照组385例。干预1年后,干预组HbA1c、餐后2 h血糖控制达标率分别为74.8%、79.9%,相较于对照组的41.0%、66.0%均有明显上升(t值分别为86.63、19.14,P均<0.05),双向转诊意愿和社区首诊意愿上升、糖尿病知识和自我管理达标率也显著上升(t值分别为12.59、82.42、12.54、10.40,P均<0.05)。干预组人均疾病经济负担为5 569元/年,比对照组少1 412元/年。增量成本效果分析显示,HbA1c控制率增加1%的成本为15.04元/人年,餐后2 h血糖控制率增加1%的成本为36.47元/人年;双向转诊、社区首诊率以及糖尿病知识、自我管理达标率增加1%的成本分别为51.57、16.73、40.00和47.34元/人年。增量成本效益分析显示,增量成本效益比为2.78。结论与社区常规慢病管理相比,糖尿病“三师共管”模式的1年干预效果良好,并且具有较好的成本效果和成本效益。

老年长期照护保险制度的筹资来源和筹资标准

姜甜,于保荣,朱大伟

2019, 57(8): 95-102. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1152

摘要 ( 802 )

PDF (934KB) ( 21 )

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目的基于国家现有制度、政策和其他学者的相关研究,对老年长期照护保险在全国推行时的筹资标准和筹资来源提出建议。方法将筹资来源分为政府、企业和个人三个方面,基于“现收现付制”的思想分阶段测算不同费率分摊方案下的筹资标准。假定2020年至2050年的参保人群为城乡经济活动人口和非经济活动人口,使用“霍尔特两参数指数平滑法”估测2020年至2050年各筹资主体的缴费基数,将医保账户结余、民政部“福利彩票公益金结余”和整合后的老年人相关补贴作为政府补贴来源。结果在2025年及之后的年度,城镇职工和农村医保账户上年结余额度将低于本研究中参保人员所对应的老年长期照护资金需求,且二者的差值迅速增大,预计到2030年该差值将达5 000亿元左右;2025年至2050年期间不将医保账户结余作为老年长期照护保险筹资来源,转而由参保人员和企业缴费,由民政部整合相关补贴并提取年度福利彩票公益金结余的50%投入老年长期照护保险资金池,在不同费率分摊方案及不同缴费年龄假设下,参保人员缴费占自身收入的平均比例最高约为3.89%,企业缴费占员工工资总额的平均比例最高约为3.51%。结论建议老年长期照护保险从2020年开始逐步覆盖全国经济活动人口,2020年至2024年用城镇职工医保账户和农村医保账户结余满足老年长期照护资金需求,2025年开始由个人、企业缴费和政府补贴共同满足老年长期照护保险的资金需求。

因病致贫人群的患病状况调查

吴姝丽,靳传娣,王洪娜,李云霞,张黎黎

2019, 57(8): 103-109. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2019.476

摘要 ( 481 )

PDF (1590KB) ( 148 )

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目的对山东省因病致贫人群的患病状况进行调查,为精准扶贫提供基础数据和决策依据。方法采用现况调查的研究方法,依据“五步筛查法”对山东省因病致贫人口的一般人口学特征、患病情况进行描述。利用卡方检验和非条件多因素Logistic回归进行统计学分析。结果截止到2017年底,山东省因病致贫总人口共计102 731人,核实患病的因病致贫人口为42 446人,因病致贫总人口的患病率为41.32%。男性、汉族、受教育程度低和年龄增长均为因病致贫人口患病的风险因素(P<0.001)。因病致贫人口患病率前10位的疾病分别为高血压(10.28%)、脑血管病(7.70%)、冠心病(4.51%)、重性精神疾病(4.14%)、糖尿病(3.33%)、慢性阻塞性肺气肿(2.05%)、髋膝关节病(1.44%)、类风湿关节炎(1.05%)、重型老年慢性支气管炎(0.71%)及老年性白内障(0.59%),其患病人数占总患病人数的86.70%。结论老年人群为山东省因病致贫的主体对象,患病率前10位的疾病为主要致贫疾病。

血脂正常人群HDL-C纵向变化与冠心病的关联性分析:一项回顾性队列研究

李明卓,孙秀彬,王春霞,杨洋,刘新辉,刘言训,薛付忠,袁中尚

2019, 57(8): 110-116. doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2019.287

摘要 ( 436 )

PDF (1232KB) ( 107 )

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目的探讨血脂正常人群的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)纵向变化与冠心病(CHD)的关联性。方法基于大规模健康管理队列,选取基线年龄20岁至70岁、CHD诊断前或截尾事件出现时至少有2次体检记录、随访过程中血脂正常、重要指标无缺失的人群建立回顾性研究队列。HDL-C的纵向变化定义为末次随访的HDL-C水平减去基线HDL-C水平;按照其四分位数将研究对象分为4组:HDL-C下降组(Q1组),HDL-C稳定组(Q2组),HDL-C平缓升高组(Q3组),HDL-C升高组(Q4组)。随后,HDL-C的变化被作为连续型变量和分组变量分别放入Cox回归模型,分步调整各类混杂因素,评价HDL-C纵向变化与CHD发生的关联性。结果共计8 958例参与者入选了研究队列,总计随访时间43 527.26人年,新发CHD124例,发病密度为2.85/1 000人年。将HDL-C纵向变化看作连续型变量时,分步调整潜在的混杂因素(年龄、性别、高血压、吸烟、饮酒、体质量指数、空腹血糖、基线HDL-C、体质量指数的改变、低密度脂蛋白胆固醇的改变等)后,HDL-C升高始终是CHD发病的保护因素,发病风险(HR)及其95%置信区间(CI)为0.38(0.16~0.87);将HDL-C纵向变化看作分组变量时,与Q1组比较,Q4组始终具有较低的CHD发病风险,最终Cox模型的HR(95%CI)为0.43(0.24~0.78)。结论在血脂正常人群中,HDL-C的纵向升高是CHD的独立保护因素。

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